Обработка персональных данных

СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА

на обработку данных о здоровье и биометрических¹ данных

Я, ……………………………………………………………………………………………………………………………….,
(фамилия, имя, отчество полностью)
паспорт серии …………………., номер …………………………, выдан ………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
проживающий (ая) по адресу: ………………………………………………….……………………………………………,
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
даю согласие на обработку данных о здоровье, биометрических данных,
(данных моего ребенка ……………………………………………………………………………………………………….)
……………………………………………………………………………………………………….………………………….

ООО «Институт Здоровья» (Клиника),
расположенному по адресу: г.Люберцы, Комсомольский проспект, 11-Б.

Обработка данных о моем здоровье, биометрических данных может осуществляться только в медикопрофилактических целях: в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медикосоциальных услуг при условии, что обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся
медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять
врачебную тайну. 

В процессе оказания Клиникой мне медицинских услуг я предоставляю право медицинским работникам
передавать данные о моем здоровье и биометрические данные другим должностным лицам Клиники в интересах
моего обследования и лечения, а также страховым компаниям в целях проведения экспертизы качества оказанной
медицинской помощи и ее оплаты.

Я предоставляю Клинике право осуществлять все действия (операции) с данными о моем здоровье,
биометрическими данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение,
использование, обезличивание, блокирование, уничтожение данных. Клиника вправе обрабатывать мои
персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и
отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных по
договорам ДМС.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских и
стационарных документов и составляет двадцать пять лет, медицинскую карту ребенка – десять лет.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только
с моего письменного согласия. 

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего
письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Клиники по почте заказным письмом с
уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Клиники. Я понимаю, что согласно п.2
ст. 9 ФЗ № 152 «О персональных данных» клиника имеет право продолжить обработку данных о моем здоровье в
указанных целях даже в случае отзыва мною настоящего согласия. 

Я понимаю, что в случаях, предусмотренных п.4 ст. 13 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в
РФ» сведения о моем здоровье (здоровье моего ребенка), составляющие врачебную тайну, могут быть переданы
без моего согласия иным медицинским учреждениям, органам следствия и суда, органам санитарноэпидемиологической защиты, военкоматам, органам опеки и попечительства, иным органам государственной власти.

Подпись субъекта персональных данных ……………………………………………………
Дата составления согласия …………………………………………..

……………………………………………………

¹Биометрические данные – это физиологические, биологические характеристики человека, позволяющие
идентифицировать его личность (фотографии, отпечатки пальцев, снимки, слепки и пр.).